Demande ESTA

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Les informations suivantes sont demandées à tout visiteur non-immigrant, non titulaire d'un visa de séjour temporaire, et ressortissant d'un des pays appartenant au programme d'exemption de visa. Veuillez fournir toutes les informations demandées. Chaque voyageur doit remplir une demande séparée.
Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *


Renseignements sur le candidat



Prénom  * 

Nom  * 

Êtes-vous connu sous d'autres noms ou alias?  * 

Prénom  * 

Nom  * 

Sexe  * 

Date de naissance  * 

Ville de naissance  * 

Pays de naissance  * 


Prénom de la mère  * 

Nom de famille de la mère  * 


Prénom du père  * 

Nom de famille du père  * 


Renseignements sur les passeports



Numéro de passeport  * 

Pays d`obtention du passeport  * 


Date de délivrance du passeport  * 

Date d`expiration du passeport  * 


Un passeport ou une carte nationale d'identité vous ont-ils déjà été délivrés par un autre pays pour voyager?  * 






Pays émetteur du passeport  * 

Type de document  * 


Numéro du document  * 

Année d'expiration


Autre Citoyenneté/Nationalité



Êtes-vous à présent citoyen ou ressortissant d'un autre pays  * 



Pays de la citoyenneté/nationalité  * 

Comment avez-vous acquis la citoyenneté/nationalité de ce pays ?  * 


Autre  * 


Avez-vous été citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?  * 



Pays de la citoyenneté/nationalité  * 


Coordonnées personnelles



Adresse du domicile

Adresse 1  * 

Adresse 2


Numéro d'appartement

Ville  * 


État / province / région  * 

Pays  * 


Téléphone

Téléphone  * 

Code d'appel et numéro de téléphone  * 


Email  * 

Confirmez vorte email  * 


Informations sur les contacts d'urgence aux États-Unis et en dehors



Prénom  * 

Nom de famille  * 


Code d’appel et numéro de telephone  * 

Adresse e-mail  * 


Saisir les informations du voayage



Votre voyage aux États-Unis est-il un transit vers un autre pays ?  * 


Nom  * 

Adresse 1  * 


Adresse 2

Numéro d'appartement


Ville  * 

État  * 


Téléphone  * 


Médias sociaux (facultatif)


Fournisseur de services / Plateforme



Identité des médias sociaux  * 

Renseignements sur l'emploi



Avez-vous ou avez-vous eu un employeur?  * 


Intitulé du poste  * 

Nom de l’employeur  * 


Adresse 1  * 

Adresse 2


Ville  * 

État/Province/Région  * 


Pays  * 

Code d’appel et numéro de telephone

ADHÉSION GE



Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ?  * 


Numéro PASSID / Numéro de membre

Questions sur l'admissibilité



1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act): Choléra, Diphthérie, Tuberculose (infectieuse), Peste, Variole, Fièvre jaune, Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo, Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort?



2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?



3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites ?



4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?



5) Avez-vous déjà commis une fraude ou avez-vous fait de fausses déclarations sur vous-même ou d'autres personnes en vue d'obtenir ou aider d'autres personnes à obtenir un visa ou un droit d'entrée aux États-Unis ?



6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain?



7) Vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain?


Quand  * 

 * 



8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?



9) Avez-vous voyagé où étiez-vous présent en Iraq, Syrie, Iran, Soudan, Libye, Somalie ou Yémen le 1er mars 2011 ou après ?



J'atteste par la présente avoir lu, ou m'être fait lire, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande et les avoir comprises. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances. * 



J'accepte les termes et conditions.  * 


En procédant à la page suivante, j'atteste que j'ai lu toutes les questions et déclarations de cette demande ESTA et que je les ai comprises. Mes réponses et les informations fournies sur ce formulaire sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances.