Válaszoljon a következő kérdésekre egy igen vagy nem használatával
1) Fizikai vagy mentális zavarok; vagy kábítószert használ; vagy drogfüggő; vagy jelenleg az alábbi fertőző betegségek valamelyikében szenved (a közegészségügyi szolgálatról szóló törvény 361. cikkének b) pontja szerint): kolera, difteria, tuberkulózis (ragályos), pestis, himlő, tífusz, tüphoid, vírusos vérzéses láz, mint pl. Ebola, Lassa, Marburg, Kongói-Krím-félsziget, fertőző és potenciálisan halálos akut légúti betegségek?
2) Volt-e valaha olyan bűncselekmény elkövetése vagy elítélése, amely anyagi kárt okozott, vagy egy magánszemélynek vagy kormányzati szervnek?
3) Valaha megsértette a törvényeket a fogva tartásról, a használatról, az illegális drogok kezeléséről?
4) Megpróbál-e valamilyen tevékenységet folytatni terrorista, kémkedés, szabotázs vagy népirtás miatt?
5) Valaha is csalást követett el, vagy hamis személyes adatokat szolgáltatott annak érdekében, hogy megszerezze vagy segítse másokat az Egyesült Államokba belépő vízumok vagy más dokumentumok megszerzésében?
6) Jelenleg munkát keres az Egyesült Államokban, vagy valaha is dolgozott az Egyesült Államokban a szövetségi kormány megfelelő engedélye nélkül?
7) Az Ön jelenlegi vagy korábbi útlevelével együtt soha nem volt megtagadva vízumot az Egyesült Államokba való belépéshez, vagy még soha nem tagadta meg az Egyesült Államokba való belépést, vagy valaha is megtagadta a hozzáférést. visszavonta az Egyesült Államok bármelyik belépési pontjára való belépés korábbi kérelmét?
8) Már valaha is tartózkodott az Egyesült Államokban egy hosszabb ideig, mint amit az Egyesült Államok kormánya adott neked?
9) 2011. március 1 - jétől utazott Irakba, Szíriába, Iránba, Szudánba, Líbiába, Szomáliába vagy Jemenbe?
A következő oldalra lépve megerősítem, hogy olvastam az összes kérdést és nyilatkozatot ebben a formában, és megértettem őket. Azt is kijelentem, hogy az általam nyújtott információ igaz, helyes és jóhiszemű.