Rispondere alle seguenti domande con un si o con un no
1) Soffre di disturbi fisici o mentali; oppure fa uso di stupefacenti; o è un/a tossicodipendente; oppure è affetto/a attualmente da una delle seguenti malattie contagiose (ai sensi del section 361(b) of the Public Health Service Act): Colera, Difteria, Tubercolosi (contagiosa), Peste, Vaiolo, Tifo itteroide, Febbri emorragiche virali, quali Ebola, Lassa, Marburg, Congo-Crimea, Malattie respiratorie acute contagiose e potenzialmente mortali?
2) È mai stato soggetto a detenzione oppure condannato per un'azione criminale che ha causato danni materiali oppure ad un individuo o ad un'entità governativa?
3) Ha mai violato leggi sulla detenzione, sull'uso, sullo spaccio di sostanze stupefacenti illegali?
4) Cerca di intraprendere oppure ha mai intrapreso attività a scopo terroristico, di spionaggio, di sabotaggio oppure di genocidio?
5) Ha mai commesso frodi oppure fornito false informazioni personali al fine di ottenere, oppure assistere altri ad ottenere visti o altri documenti d'ingresso negli Stati Uniti?
6) Cerca attualmente lavoro negli Stati Uniti oppure ha mai lavorato negli Stati Uniti precedentemente senza l'opportuno permesso rilasciato dal governo federale?
7) Le è stato mai negato il visto d'ingresso negli Stati Uniti richiesto con il suo attuale o precedente passaporto, oppure le è stato mai negato l'accesso negli Stati Uniti, oppure le è stata mai ritirata una precedente domanda d'ingresso in un qualunque punto d'ingresso negli Stati Uniti?
8) Ha mai soggiornato negli Stati Uniti per un periodo più lungo di quello a lei concesso dal governo degli Stati Uniti?
9) Si è recato/a o si trovava in Iraq, Siria, Iran, Sudan, Libia, Somalia o Yemen a partire dal 1 marzo 2011?
Andando alla pagina successiva confermo di aver letto tutte le domande e le affermazioni presenti in questo modulo e di averle comprese. Dichiaro altresì che le informazioni da me fornite sono vere, corrette, ed espresse in buona fede.